Cause principale de sciatique, la hernie discale se situe principalement au niveau lombaire. L’intervention chirurgicale n’est nécessaire que dans 10 % des cas. Une douleur intense et persistante est un critère déterminant.

Plus fréquente chez les 25-45 ans en activité, une hernie discale est une cause principale de sciatique. D’origine discale, la sciatique est due à la défaillance mécanique d’un disque intervertébral qui, n’assurant plus son rôle d’amortisseur entre les vertèbres du bas du dos, va engendrer une compression et une inflammation du nerf sciatique.

Le symptôme majeur est une douleur qui part du dos et irradie à la cuisse et aux mollets. 80 à 85 % des hernies discales se situent au niveau lombaire et 10 à 15 % au niveau cervical. Dans de très rares cas, une opération en urgence s’impose, sinon elle se discute.

La plupart des sciatiques guérissent avec des médicaments

Très souvent, le repos associé à la prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires vient à bout des sciatiques d’origine discale. « La littérature montre que 95 % des sciatiques vont guérir dans un délai d’un an et le plus souvent après six semaines de traitement médical sérieux », avance le Pr Jean-Marc Féron, chef de service de chirurgie orthopédique et traumalogique à l’hôpital Saint-Antoine (Paris).

Mais si la douleur persiste au-delà de six semaines d’un traitement médical bien conduit, mais sans effet, la majorité des chirurgiens estiment qu’il faut envisager une intervention.

En cas de douleur persistante : IRM ou scanner

Quand faut-il opérer une hernie discale ?

Un examen d’imagerie médicale est un passage obligé pour visualiser avec précision la hernie discale et ses conséquences sur la compression nerveuse.

Un scanner, plus facile à obtenir en urgence, est souvent demandé, mais une IRM (non irradiante) est l’examen de choix.

Les résultats de l’imagerie vont bien sûr guider l’indication opératoire, mais pas seulement… Car en l’absence de symptômes alarmants, l’opération d’une hernie discale n’a aucun caractère obligatoire et il n’y a pas de perte de chance si l’opération survient plusieurs mois après.

Hernie discale : une chirurgie peu traumatisante

La chirurgie classique s’oriente actuellement vers des techniques mini-invasives peu traumatisantes pour les muscles. « Le plus souvent, une incision de quelques centimètres est pratiquée en face du disque malade de façon à ouvrir le canal rachidien pour retirer la hernie ou le fragment de disque en s’aidant d’un microscope et d’un appareil d’éclairage », précise le Dr Orabi.

Une autre technique dite endoscopique consiste à introduire par une mini-incision un tube, équipé de fibre optique et d’une caméra, dans lequel les instruments chirurgicaux sont introduits. Cette méthode ne convient pas si le canal rachidien est trop étroit.

Enfin le laser est parfois utilisé pour chauffer le centre du disque, mais les indications sont limitées aux très petites hernies.

La décision d’opérer appartient au patient

Hors rares cas d’urgence, la décision d’opérer une hernie discale appartient au patient. « Le chirurgien explique en toute transparence les bénéfices et les risques d’une intervention, évoquant même une récidive possible au même endroit après l’opération », explique le Dr Henri Parent.

En réalité, de nombreux critères vont entrer en jeu, comme une douleur ou une gêne persistante, des crises douloureuses fréquentes, le fait d’être en activité ou non, la peur de l’opération, etc. « Les résultats de la chirurgie sont globalement bons. Si les études semblent montrer un résultat antalgique et fonctionnel plus rapide qu’avec un traitement médical, les résultats sur le long terme sont assez similaires », remarque le Pr Féron.

Intervention d’urgence, extrêmement rare

Beaucoup plus rarement, des symptômes alarmants incitent à franchir rapidement ces étapes. Quand un patient présente, outre une douleur, des troubles neurologiques tels qu’une paralysie plus ou moins importante au niveau de la jambe, une perte de sensibilité, il doit être au plus vite dirigé vers un chirurgien.

« Si ces troubles s’accompagnent de troubles sphinctériens comme une difficulté à uriner, ou une perte du contrôle des urines, c’est une urgence absolue nécessitant une opération si possible dans les 24 heures », insiste le Dr Mikael Orabi, neurochirurgien à l’hôpital Lariboisière (Paris).

Une sciatique peut être aussi hyperalgique. La douleur est si forte qu’elle résiste pendant plusieurs jours aux opiacés. La décision d’opérer s’impose alors d’elle-même. La libération chirurgicale du nerf coincé par le disque déplacé est en effet le seul moyen de soulager rapidement le patient.

Un orthopédiste ou un neurochirurgien sont tout aussi compétents dès l’instant où ils sont spécialisés dans le rachis. « L’idéal est de privilégier un centre où des équipes composées de neurochirurgiens et orthopédistes travaillent en étroite collaboration », dit le Dr Henri Parent, chirurgien orthopédique au centre du rachis d’Angers.