La Haute Autorité de Santé donne un avis favorable au remboursement de l’ablation de la prostate par chirurgie robot-assistée. Mais dans le même temps, elle considère que cette technique ne présente pas d’avantages pour le patient par rapport aux autres déjà disponibles.
La chirurgie du cancer de la prostate
Premier cancer masculin et en constante augmentation, le cancer de la prostate se développe le plus souvent lentement. D’abord de taille limitée, elle peut s’étendre au-delà de la capsule prostatique, c’est à dire de l’enveloppe qui entoure la prostate et qui la sépare des tissus voisins. Sa prise en charge repose principalement sur la chirurgie pour les formes localisées, la radiothérapie (radiothérapie externe et curiethérapie), la surveillance active (qui permet de différer la mise en route d’un traitement en particulier chez les patients âgés) et l’hormonothérapie.
En France, on estime à près de 20 000 le nombre annuel de prostatectomies totales (un chiffre en baisse depuis plusieurs années). Traitement de référence dans certains cas de cancer de la prostate, ces ablations totales sont effectuées soit par chirurgie ouverte soit par laparoscopie, conventionnelle ou robot-assistée. La chirurgie robotique a connu un essor considérable en France : le nombre d’établissements de santé équipés en robot chirurgical en France est passé de 39 en 2011 à 84 en 2015. Cette même année, près de 40 % des prostatectomies totales auraient été réalisées avec cette technique… qui jusqu’alors n’avait pas bénéficié d’une évaluation de la part des autorités de santé.
Pas d’avantage par rapport à la laparoscopie conventionnelle
Aujourd’hui, la Haute Autorité de Santé donne un avis favorable à son inscription au remboursement pour le traitement du cancer localisé de la prostate. Mais dans le même temps, elle juge que l’amélioration du service attendu (progrès par rapport aux techniques existantes) de cet acte est « mineure comparativement à la prostatectomie totale par chirurgie ouverte et absente comparativement à la prostatectomie totale par laparoscopie conventionnelle« .
Selon elle, il n’existe pas de données permettant de conclure à « une plus grande ou une plus faible efficacité au niveau carcinologique comme au niveau fonctionnel (incontinences urinaires et dysfonctions érectiles) par rapport aux deux autres modalités chirurgicales« . Pas moins d’effets secondaires donc, alors que c’était l’un des principaux arguments des défenseurs de cette technique. La HAS ne lui reconnaît finalement qu’ »une diminution des pertes sanguines avec le robot comparativement à la chirurgie ouverte ainsi qu’une durée d’hospitalisation moindre« .
Des contraintes en termes d’organisation et de formation
La HAS souligne enfin que l’introduction de cette technique au sein des établissements de santé implique d’importantes contraintes organisationnelles, sur les plans de la gestion des risques, de la gestion des instruments chirurgicaux, sur l’agencement du bloc opératoire et sur la formation de l’ensemble des équipes. Son avis détaille ainsi un certain nombre de conditions et de préconisations en termes d’organisation et de formation. Une étude américaine avait récemment pointé du doigt un plus grand nombre d’erreur médicale avec cette technique, principalement à cause du manque de formation des praticiens. Enfin, cette technique est nettement plus coûteuse.
Bien informer les patients sur les techniques disponibles
Concernant l’information du patient, la HAS rappelle que le principe de la décision médicale partagée entre médecins et patient doit reposer sur une « information claire et loyale des patients sur l’ensemble des techniques disponibles et sur les incertitudes relatives à la valeur ajoutée de la prostatectomie totale robot-assistée« .
Enfin, la HAS souligne la nécessité d’ »études prospectives comparatives et un suivi à long terme des patients« , rendu possible par « la mise en place de registres dédiés« .
Sources :
- Évaluation des dimensions clinique et organisationnelle de la chirurgie robot-assistée dans le cadre d’une prostatectomie totale – HAS – 22 décembre 2016
- Diffusion of Surgical Innovations, Patient Safety, and Minimally Invasive Radical Prostatectomy – J. Kellogg Parsons et al. – JAMA Surg. 2014; 149(8):845-851 (étude accessible en ligne)
